Inicio
Servicios
Nuestro Proceso
Contáctanos
Historia Clínica
Datos Personales
Personales Patológicos
Personales No Patológicos
Dietéticos
Nombre Completo
¿Cómo nos conociste?
- Seleccionar opción -
Instagram
Recomendación
Menciona el nombre de quien te recomendó
Edad
Genero
Masculino
Femenino
Teléfono
Email
País donde vive actualmente
Ciudad donde vive actualmente
¿A qué te dedicas?
Creencia (Religión)
Motivo de la consulta
Bajar de peso
Aumentar peso
Definición
Aumento de masa muscular
Mantenimiento de peso
Otro
Menciona cuál es tu objetivo.
¿Cuentame por qué elegiste realizar este cambio de hábitos alimenticios?
Anterior
Siguiente
¿Tienes alguna enfermedad cómo algunas de estas?
Gastritis
Colitis
Diabetes
Cardiovascular
HTA
Hipotiroidismo
Ninguna
Otra
Mencione su enfermedad
¿Actualmente tomas algún medicamento?
Si
No
Nombre del medicamento
¿En que dosis?
¿Presentas estreñimiento?
Si
No
¿Cuántas veces a la semana evacuas?
Observaciones físicas
¿Consideras que tus uñas son quebradizas?
¿Consideras que se te cae el cabello?
Ninguno
Otro
Agregar observaciones
Antecedentes Ginecológicos
¿Cómo se presenta su periodo menstrual?
Regular
Irregular
¿Cada cuántos días se presenta tu ciclo menstrual? (28,29,30,31)
¿Cuántos días dura tu ciclo menstrual? (5,6,7)
Tipo de Flujo
Leve
Moderado
Abundante
¿Tienes hijos?
Si
No
¿Cuántos hijos tienes?
¿Cuánto fue lo máximo que subiste en un embarazo?
Anterior
Siguiente
¿Actualmente consumes tabaco?
Si
No
¿Con qué frecuencia?
¿Actualmente consumes bebidas alcohólicas?
Si
No
¿Con qué frecuencia?
¿Actualmente consumes cafeína?
Si
No
¿Con qué frecuencia?
¿Realizas actividad física?
Si
No
¿Qué tipo de actividad física que realizas?
Cardio
Pesas
Funcional
Natación
Otros
Menciona qué ejercicio estas realizando
¿Cuánto tiempo dura tu entrenamiento?
¿Cuántos días a la semana lo realizas?
¿Toma algún suplemento?
Si
No
¿Cuál suplemento?
¿Cuántas veces a la semana lo consume?
¿Ha realizado alguna dieta anteriormente?
Si
No
¿Hace cuánto tiempo?
¿Cuánto tiempo seguiste esa dieta?
¿Qué resultados obtuvo?
Anterior
Siguiente
Tiempos de comida realizados
¿Cuántas comidas haces al día?
2
3
4
5
6
Recordatorio de 24 hrs:
Escribe todo lo que ingeriste un día anterior con horario
Desayuno
Horario
Colación Matutina
Horario
Comida
Horario
Colación Vespertina
Horario
Cena
Horario
¿Quién realiza los alimentos en casa?
¿Alergia a algún alimento?
Si
No
¿A qué alimento eres alérgico?
¿Intolerancia a algún alimento?
Si
No
¿A qué alimentos eres intolerante?
¿Todos los alimentos te gustan?
Si
No
¿Qué alimentos no te gustan?
Por lo general, ¿A que alimentos se inclinan más tus antojos?
Dulces
Salados
Mixtos
Peso actual
Estatura actual
Peso habitual
Anterior
Enviar Historia
phone
instagram
whatsapp
